El chocolate causa acné, ¿mito o realidad?

¿El chocholate causa el acné -o al menos lo agrava-? Ésta es una de las ocasiones en las que prácticamente toda la población tiene una idea tan extendida como asentada sobre dermatología. Pero en lo tocante a este tema la paradoja es evidente. Por un lado, los dermatólogos, casi en masa, parecen no querer salirse del dogma de que la dieta no afecta, o que apenas lo hace, al acné pero por otro casi todas las personas están de algún modo convencidas de que chocolate causa acné. ¿Pero realmente el chocolate causa o agrava esta condición? La respuesta es sí y no, y no quiero con esto decir que depende de cada persona sino que depende de qué composición exacta consideremos en un caso concreto ‘chocolate’. Resolveré este pequeño enigma al final. Antes, creo necesario aludir a uno de los principales estudios en virtud al cual la dermatología puede decirse más oficial dejó bastante por sentado que el acné y la dieta corrían por caminos distintos y separados. Fue el estudio de Fulton, publicado en 1969 en el Journal of American Medical Association (Fulton JE, Plewig G, Kligman AM. “Effect of chocolate on acne vulgaris”JAMA 210:2071-2074, 1969). En él, Fulton empleó 65 sujetos (14 chicos adolescentes, 16 chicas adolescentes, y 35 adultos jóvenes), a los que dividió en dos grupos; uno de ellos recibió cada día una barra de chocolate de 112 gramos con licor de chocolate y manteca de cacao, el otro grupo recibió otra barra de 112 gramos de chocolate sin la manteca y el licor también cada día, todo ello durante 4 semanas. Tras contar las lesiones durante todo el proceso y al final, se les clasificó en 3 grupos: los que mejoraron, los que empeoraron y lo que no modificaron su cuadro de acné. El resultado final mostrado por Fulton es que apenas hubo diferencias en cuanto a las personas asignadas en cada resultado final entre los que consumieron las barras de chocolate con manteca y licor de chocolate y las que las consumieron sin estos dos ingredientes. Por tanto de aquí se deduciría que el chocolate no tiene vínculo alguno con el acné, y dada la citación de este estudio se convertiría en sólido argumento para dermatólogos.

Pero no vayamos tan deprisa y observemos más de cerca el estudio. ¿Se sabía qué tipo de dieta habitual consumían estos participantes antes de enrolarse en este estudio controlado? No. Por otro lado la clasificación de resultados parece bastante problemática puesto que ‘mejora’ suponía un 30% o más de reducción de lesiones y ‘empeoramiento’ un 30% o más de aumento en las mismas. ¿Y si tenías un 25% más de lesiones? Quedabas clasificado como ’sin variaciones’. Es difícil querer convencer a alguien con acné que tener un 25% más de lesiones es no tener variaciones, y aún peor querer que asuma que su evolución es equiparable a la de quien tiene un 25% menos. Pero si seguimos ahondando en este estudio, sobre todo con lo que hoy sabemos de nutrición, al final acabamos viendo que la comunidad dermatológica sigue citando un estudio que termina resultando casi ridículo. Y aquí vuelvo a cuando me referia a qué denominamos exactamente ‘chocolate’. La barra más dulce, la que se supone chocolate chocolate, tenía como dije licor y manteca de cacao, pero ¿en su lugar qué tenia la otra barra ‘buena’? Grasas parcialmente hidrogenadas. Bien, estaban en 1969 en un mar de confusión -y errores- sobre las grasas, pero sugerir hoy que una grasa parcialmente hidrogenada (las llamadas grasas trans) puede tener algo bueno no merece la más mínima consideración (en regiones como California ya está prohibido por ley cocinar con estas grasas en lugares de alimentación al público). Pero por último, ¿qué tenían estas dos barras en proporción casi igual? Posiblemente lo estabas pensando, si no te lo diré: azúcar. Cuando prácticamente el 50% de ambas barritas tenían azúcar, sumado esto a todos los problemas anteriores del estudio, hay que preguntarse si acaso esperaban resultados muy dispares en ambos grupos. En efecto, consumir chocolate puede agravar el acné o no. En esencia depende de su composición. El cacao no produce ni agrava el acné, y no hay nada que lo pruebe o sugiera. Por ello, si tienes acné no debes tener problema en consumir chocolate con un 70% de cacao o más, una extraordinaria fuente de antioxidantes además. Sin embargo el chocolate puede llevar altas dosis de azúcar -típicamente, a más azúcar menos cacao y viceversa- y aquí sí hay contundentes pruebas que sugieren un claro vínculo de agravamiento del acné. Es el vínculo azúcar/insulina-acné. Unas pruebas que extrañanemente sigue eludiendo mayoritariamente la comunidad médica. A ellas me referiré resumiendo alguno de los estudios más relevantes sobre esta materia, no sin citar el otro estudio, éste de 1971, que junto con el de Fulton menos ha beneficiado -por su gran influencia- a la ciencia dermatológica. Es el estudio de Anderson. La refutación de estos dos estudios (Fulton y Anderson) y el asentamiento de las bases explicativas de cómo una dieta proinflamatoria agrava el acné es esencial para que los profesionales de dermatología se replanteen el rol de la alimentación en este problema cutáneo. Por el bien de sus pacientes y la erradicación social de un mito.

Paula Begoun recomienda, por fin, una dieta antiinflamatoria

Con múltiples libros y más de 20 años profesionales a sus espaldas, Paula Begoun es una de las autoridades mundiales más conocidas y reconocidas en el mundo de la cosmética. Experta en desenmascarar muchas malas prácticas de esta industria y dueña de su propia marca cosmética Paula´s Choice, tras años leyendo sus libros y opiniones pocas son las veces ya en que algo realmente me llama la atención en ella, para bien o para mal. Absolutamente para bien me llamaron la atención unas líneas de su último libro “The Original Beauty Bible” (2009, pág. 84). Cuando las leía pude decir en mi interior ‘por fin’.

Todo se reduce a la teoría de reducir la inflamación porque la inflamación crónica envejece prematuramente la piel. En esencia, consumir una dieta antiinflamatoria es una de las cosas más bellas que puedes hacer por ti. Seguir una dieta antiinflamatoria tiene múltiples beneficios, demasiados para enumerar, pero para el propósito de este libro, son todos positivos para la piel. Piensa multicolor cuando decidas qué comer: rojo de las manzanas, fresas y granada, verde del brócoli, el té verde o kiwi, negro de las moras, azul de los arándanos, marrón del cacao, coral del salmón..etc Incluye grasas monoinsaturadas como aceite de oliva, nueces y aguacates y fuentes de ácidos grasos omega 3 como sardinas, salmón salvaje, anchoas, así como nueces o lino. Y añade algo de picante a tus comidas como jengibre, cúrcuma, cardamomo o curry, todos los cuales tienen potentes propiedades antiinflamatorias.

Después de muchos años escribiendo sobre belleza y cosmética, es la primera vez que Paula Begoun se atreve a hacer unas recomendaciones nutricionales globales. Y creo que no pueden ser, a la luz del párrafo citado, más acertadas. No obstante es entendible que Paula Begoun no se haya adentrado en este tipo de recomendaciones anteriormente, y en realidad por ahora se ciñen casi en exclusiva a lo traducido en ese párrafo. Ello se debe a que el campo de trabajo e investigación de Paula Begoun no es la nutrición, lo que me ha llevado con ella vía mail a discusiones creo que bastante peregrinas sobre la conexión dieta-acné. Como le argumenté, es un poco incongruente recomendar una dieta antiinflamatoria como ahora ella hace pero a la hora de hablar de dieta y acné ceñirse como ella a las ultraconservadoras teorías de la Food and Drug Administration (FDA) que elude muchos de los estudios que vinculan una dieta proinflamatoria con el agravamiento del acné e ignora a conciencia todas las explicaciones teóricas del Dr Cordain (posiblemente las más brillantes). De todos modos, siempre es de agradecer que una persona influyente sobre determinados consumidores cosméticos llame la atención sobre la importancia de la dieta en este caso para la belleza. Pero como ella misma afirma, los beneficios de la dieta antiinflamatoria van mucho más allá y son innumerables para citar. Mi interés por la dermatología cosmética es evidente, pero en esencia como corolario y consecuencia del más relevante énfasis por mejorar nuestra calidad de vida de modo general y global. La cosmética tiene un papel insustituible por evitar uno de los cánceres más extendidos, el de piel, y es por ello que hago tanto hincapié en la fotoprotección. Pero, ¿puede la cosmética prevenir o revertir la diabetes y problemas metabólicos, el cáncer (excepto el de piel), los ataques cardíacos, el alzheimer o el parkinson? La nutrición sí.

Facial Treatment Essence de SK-II

Si SK-II es famosa por algo en cuanto a los ingredientes que emplea, es por la pitera. Presente en múltiples de sus productos, la máxima concentración puede presumiblemente encontrarse en su Facial Treatment Essence. Pero, ¿qué es la pitera? Su designación en la lista de ingredientes es ’saccharomycopsis ferment filtrate’. Es decir, es un fermento de levadura. Existen muchos tipos de levaduras, y todos ellos parecen tener beneficios cutáneos, siendo fuente de aminoácidos, péptidos y betaglucanos entre otros. Como es de esperar, este tipo de levaduras poseen propiedades antioxidantes (”Inhibition of inflammatory nitric oxide production and epidermis damages by Saccharomycopsis Ferment Filtrate”, Journal of Dermatological Science, junio 2006). Según un estudio conducido y publicado por Procter & Gamble, el fermento de levadura que emplea este producto aumenta la producción de hialuronano, un componente natural de la matriz extracelular de la piel. La fórmula de Facial Treatmente Essence de SK-II sólo tiene interés por ese primer ingrediente, puesto que los pocos restantes son texturizantes o conservantes. ¿Vale la pena su precio? Su fórmula no es exactamente excitante, los estudios sobre la pitera demostrando ventajas sobre el resto de levaduras son más que limitados, pero no puede decirse que sea un mal producto. Puede que en un futuro sepamos a ciencia cierta algo más sobre la pitera (por ejemplo en la línea de experiencias de consumidores que dicen notar la piel más aclarada o luminosa con este producto), y aunque puede que no sea la fórmula del año, si quieres obtener los beneficios de una buena levadura este producto debe estar en tu lista.

20 fraudes y engaños de la industria cosmética: 10º

10.- “Combate las venas violáceas”

Es inevitable preguntarnos qué no será capaz de sacarse de la manga la industria cosmética con tal de vendernos otro producto más. Como por ejemplo deberíamos hacer (quiero pensar que al menos mis lectores sí lo harán) tras ver el producto de Avon Anew Clinical Spider Vein Therapy SPF 15 UVA/UVB. Exactamante promete que a los 7 días las venas varicosas se atenúan, a los 14 días se notan menos (no logro encontrar la diferencia de matiz entre ’se atenúan’ y ’se notan menos’), y a largo plazo el 50% de las usuarias notan reducción en la apariencia de dichas venas varicosas. Si a largo plazo sólo el 50% conseguía ver reducción en la apariencia de las mismas, ¿qué porcentaje podemos pensar que apreciaba esta mejoría en 7 días? Obviamente, no lo sabemos -ni lo sabremos- porque es un estudio privado y no publicado de Avon. De hecho, es imposible encontrar estudios publicados sobre soluciones de tipo cosmético para este problema. La Academia Americana de Dermatología no menciona que haya ningún tratamiento cosmético para reducir las varices cuando trata esta cuestión. Y, como es lógico, si miramos la fórmula de este producto de Avon que podemos encontrar en su web simplemente se trata de un producto hidratante con protección solar UVA-UVB. Aparte de esto, podemos fijarnos que esta fórmula contiene hesperidina, un bioflavonoide que me llama la atención porque sí puede ser eficaz contra las varices… pero cuando lo ingerimos, no cuando lo aplicamos tópicamente (ciertos polifenoles, en particular del tipo bioflavonoides, están documentados contra las varices y problemas vasculares, pero siempre mediante ingesta oral). Lo único que podemos encontrar conectado con este problema es la inclusión de protección solar de amplio espectro en tanto la radiación solar puede ser causa de varices, ¡pero para esto no hace falta comprar un producto supuestamente ‘específico’! Los únicos tratamientos realmente efectivos aquí son los profesionales, como los láseres o la luz pulsada.

20 fraudes y engaños de la industria cosmética: 9º

9.- “Libre de aceites minerales. No comedogénico”

Si parace cada día menos negable que el mundo cosmético está inundado de falsos lugares comunes y de creencias infundadas, no me parece estar equivocado cuando creo que problemas dermatológicos como el acné son un especial caldo de cultivo para la difusión de tales mitos. ¿Crees que al aceite mineral es un ingrediente comedogénico? Si bien intentaré demostrar que no es así, nadie puede culparte de esa creencia, pues lo cierto es que cuanto menos gran parte de la misma industria cosmética sostiene tal cosa. Buen ejemplo de ello es la presidenta y fundadora de la compañía cosmética Dermalogica, radicada en EEUU. Jane Wurwand creó Dermalogica, según ella misma, para poder ofrecer una marca libre de ingredientes entre los que se encuentra el aceite mineral porque sería comedogénico. Cualquiera puede encontrar sin grandes problemas esta misma conclusión en muchas páginas web. Lo más estrambótico de todo este asunto es que los defensores de lo natural tienden a tener un claro rechazo a este ingrediente que ¡es natural! En realidad, los enemigos del aceite mineral en cosmética son incontables, con historias para no dormir sobre este ingrediente que pueden resultar hasta divertidas. Joseph C. DiNardo ha estado trabajando más de 30 años en el mundo de la cosmética y la toxicología. En 2005, un estudio con el directo título de “¿Es el aceite mineral comedogénico” le valió la publicación en el que posiblemente sea la revista científica de dermatología cosmética más importante del mundo, el Journal of Cosmetic Dermatology. ¿Y cuál fue la conclusión de dicho estudio? En resumidas cuentas, el aceite mineral no es comedogénico, y cuando la industria cosmética lo afirma no haría sino sumar otra falsa creencia a la lista de las que ya promueve entre los consumidores. Así que si tu piel es propensa a sufrir acné debes buscar ‘no comedogénico’ (y aun así esto no es ninguna garantía de nada), pero no necesariamente ‘libre de aceites minerales’.

¿Te atreves a hacerte una fotografía ultravioleta?

Casi es unánime hoy en día el consenso en Dermatología no sólo sobre la importancia de la protección solar, sino incluso sobre la consideración de ésta como el cuidado más importante para la salud y belleza de la piel. Un cuidado que debemos aplicar desde nuestra más primera infancia hasta la vejez y que, por supuesto, debemos transmitir a nuestros hijos. Aunque lo cierto es que a no todo el mundo le tienen que preocupar forzosamente las arrugas, cuestión distinta es el caso del carcinoma o melanoma. Nunca es tarde para comenzar a usar protección solar. Pero, del mismo modo, nunca es demasiado pronto. La fotografía ultravioleta que se emplea en la ciencia dermatológica es capaz de revelar el daño que inflinge y ha inflingido el Sol a nuestra piel, el cual se acrecienta conforme se va acumulando la exposición solar sin adecuada protección, pero que no por ello deja de existir a edades muy tempranas. Podemos ver a continuación la piel observada con fotografía ultravioleta (la más a la derecha) de personas de 4, 17, 37 y 64 años. Dicen que una imagen vale más que mil palabras, y en este caso cualquiera que sirva para llamar la atención sobre el daño solar (que puede traducirse en uno de los cánceres más extendidos en Occidente y el nº1 en EEUU, el de piel) es impagable. ¿Te atreves a hacerte una fotografía ultravioleta? Si hasta ahora eras descuidado con la protección solar, piensa en cómo puede ser ahora ésta y cómo puede llegar a ser en unos años si no tomas unas medidas que por otro lado son asequibles y eficaces (prácticamente a diario durante todo el año cada vez más gente emplea una hidratante facial, es bien sencillo asegurarse de que al menos ésta contenga protección UVA UVB si es el caso en que no usamos un protector).

Genifique, ¿quién da menos por más?

Voy a serte sincero. Bueno, ¿alguna vez no lo soy? El día que Lancome lance un producto que no me parezca otra oda al aburrimiento más absoluto formulando lo celebraré. Y como voy a dejar claro, el nuevo suero Genifique de Lancome no me va a hacer celebrar nada. Muchas veces uno lee mis críticas, las revistas de belleza, y parece acabar inmunizándose contra las publicidades sin fondo. Perdón, ¿he dicho las revistas de belleza? A veces termino creyendo que la profesión periodística es aquello que realmente cualquiera esperaría de la misma, así que olvida a las revistas de belleza. En esta ocasión Lancome se ha vuelto a superar con otra campaña de marketing que roza casi el absurdo, y aún si tuviera una fórmula tan increíble como su publicidad sería algo más tolerante con los publicistas en cuestión, pero por desgracia no es el caso. La afirmación de Lancome, que no es para tomársela a broma, es que este suero es capaz de revitalizar la actividad de los genes de la piel. En la nota al pie que acompaña esta afirmación uno puede leer que “activa la apariencia más joven de la piel”. Pero esto lo consigue cualquier producto hidratante mínimamente decente. ¿Qué significa entonces? Lo que cada cual quiera creer. Sin embargo, si uno baja la vista hacia la fórmula completa del producto no hay mucho donde dar rienda suelta a nuestra imaginación para interpretar las grandilocuentes frases de este producto. Formulado en agua, Genifique parece confiar casi exclusivamente en el bifida ferment lysate (segundo ingrediente), que es un probiótico o bifidobacteria cuyos beneficios para la piel apenas se han establecido más allá de una potencialmente lógica acción favorable sobre la flora cutánea. Pero es que esta bifidobacteria no es nada novedoso tampoco en cosmética, de hecho Lauder la incluye en su suero Advanced Night Repair Concentrate, un producto que activamente recomiendo. Y deduzco que confía en ese ingrediente porque como confíe en el cuarto ingrediente que es alcohol desnaturalizado -estupefacción- apaga y vámonos. La glicerina, que cuesta unos céntimos, es el tercer ingrediente, el quinto una simple silicona, luego vienen conservantes, hialuronato de sodio, más conservantes entre aceite de ricino, espesantes, fragancia. Y no le des la vuelta al envase porque aquí se acabó la fórmula. Es totalmente cierto, sin duda, que nuestra piel tiene genes, muchos de los cuales están implicados en generar proteínas que sustentan los métodos antioxidantes propios de nuestro organismo y su deterioro a nivel cutáneo está relacionado con el propio envejecimiento de la piel. Pero para de algún modo salvaguardar cosméticamente dichas proteínas debemos protegernos del sol y aportar antioxidantes (Archives of Dermatological Research, abril 2008). Este producto no tiene ni lo uno ni lo otro, aunque puede que quede muy vistoso en tu baño. Como has podido ver, la simplicidad de esta fórmula es abrumadora. Es difícil fabricar algo más insulso por un precio tan elevado (unos 90 euros). A mucha gente le resulta fascinante Genifique de Lancome con sus promesas nada menos que genéticas. A mí, francamente, no me resulta más fascinante que un bocata de mortadela.

20 fraudes y engaños de la industria cosmética: 8º

8.- “Reduce visiblemente la celulitis”

Llamada lipodistrofia en dermatología, la celulitis es un problema estético que afecta esencialmente a las mujeres, de hecho a la gran mayoría de ellas. Por desgracia, al contrario de lo que algunos pueden pensar, la celulitis no tiene que ver con el sobrepeso, así que la reducción de peso generalmente no es de gran ayuda. Siendo como es un problema que preocupa a las mujeres de todo el mundo, no podíamos más que encontrar lo que la industria cosmética (y otras) han desarrollado en torno al mismo: exageraciones que rayan en ocasiones lo ridículo, promesas infundadas y miles de cremas, lociones, geles, parches, pastillas, aparatos varios, masajeadores, fajas… ¿Cuántas veces has usado un cosmético anticelulítico? ¿Cuántos nuevos salen cada año y vuelves a comprar alguna de esas novedades con la esperanza puesta en ella? Realmente el estado de la cuestión puede verse del siguiente simple modo: las mujeres de todo el mundo gastan millones cada año en cosméticos anticelulíticos sin que por ello haya desparacecido en absoluto este problema. Y cuanto más crece el mercado de los anticelulíticos parece que lo único a lo que estamos condenados es a más exageraciones y más productos en la práctica inservibles. Como en el fondo los fabricantes de dichos productos no son ajenos a la inherente ineficacia de sus productos, lo que suele primar es la palabra ‘reducción’ (es difícil encontrar un producto que diga que elimine la celulitis, aunque en este mundo ¡nada parece imposible!). Existen diferentes métodos y técnicas que pueden ayudar a reducir la celulitis, pero esperar su eliminación definitiva es casi siempre irrealista, y esperarlo de un cosmético es ridículo. Como bien dice el Dr David J. Goldberg de la Academia Americana de Dermatología:

Debes precaverte de las curas contra la celulitis que se anuncian. A pesar del entuasiasta anuncio de dichas proclamas, ninguna crema, poción o loción ha sido científicamente demostrada para tener algún efecto sobre este problema. (David J. Goldberg, “Secrets of Great Skin”, 2004, pág. 214)

20 fraudes y engaños de la industria cosmética: 7º

7.- “Protección contra los UVC”

La radiación UV es aquélla cuyas ondas son más cortas que la luz visible. En términos generales hablamos de rayos UVA (largos), UVB (medios) y UVC (cortos). De un tiempo a esta parte algunos protectores solares anuncian defendernos frente a las radiaciones UVC (no es habitual, pero existen ejemplos como en algunos solares de ISDIN y en muchos más en EEUU y Australia) pero, ¿esto tiene algún valor añadido? En realidad carece básicamente de sentido, puesto que -como puedes apreciar en el gráfico superior- los rayos UVC son absorbidos prácticamente de modo completo por la atmósfera (por el ozono y también el oxígeno). A lo mejor si escalas a la cumbre del Himalaya podrían tener algo más de sentido este tipo de afirmaciones, pero ni aun así. Lo único que necesitas es una adecuada protección contra los UVA y UVB.

20 fraudes y engaños de la industria cosmética: 6º

6º.- “Proporciona un bronceado gradual y seguro”

El problema con este tipo de afirmaciones debe estar claro: no existe tal cosa como un ‘bronceado seguro’. Todo bronceado es una respuesta al daño producido por la radiación UV. El bronceado se produce cuando los rayos ultravioleta penetran en la epidermis causando la producción de melanina como respuesta a ese daño. La mayoría de las personas piensan que dicho daño surge cuando el bronceado es muy intenso y oscuro. Pero lo cierto es que el daño solar comienza cuando sales de casa sin protección adecuada. ¿Entonces por qué puede broncearse nuestra piel a pesar de llevar elevados niveles de protección? Sencillamente porque ningún protector solar puede bloquear o absorber el 100% de la radiación ultravioleta, da igual lo alto que sea el factor de protección. Aproximadamente, un SPF 15 fltra el 95% de los rayos UV, un SPF 30 el 97% y si aumentamos hasta SPF 50 sólo filtraremos un 1% más, es decir hasta un 98%. Incluso si usamos un factor SPF 90, o SPF 100 que en algunos países lo hay, no llegaremos en ningún caso al 100% de protección anti-UV. Además, hay que tener en cuenta que los factores de protección son tales siempre que se apliquen 2mg/cm2 de protector. Créase o no hay gente que incluso comparte la idea de que broncearse previamente es un modo de protegerse del sol, y en este sentido hay quien toma rayos UVA en cabinas antes de ir a la playa (en el fondo no es una idea absolutamente errada, porque alguna protección provee, alguna…¡exactamente sobre un SPF 2!). Perdóname, pero tengo que decirlo, ¿a quién se le ha ocurrido semejante estúpida idea? ¿o es que acaso no es estúpido creer que algo que efectivamente daña tu piel es una protección para la misma? Si quizás pensabas así, no tienes la culpa. Como podrás comprender mi desconcierto es mayúsculo hacia la industria cosmética cuando promueve la falsa idea de que el bronceado puede ser seguro y aun saludable para la piel. Obviamente, si usas convenientemente un protector solar de amplio espectro UVA-UVB con un mínimo de SPF 15 se reduce en muy importante medida tu probabilidad de desarrollar un cáncer de piel, pero no se elimina especialmente si tu comportamiento solar no es el que debería y siempre, siempre, todo bronceado que desarrolles será una señal de daño cutáneo. La exposición crónica a la radiación ultravioleta, tanto natural como artificial, modifica la textura de la piel generando manchas y arrugas. Cada vez que te bronceas perjudicas tu piel y el perjuicio es acumulativo a lo largo del tiempo. Con la excepción del tipo de bronceado que proporcionan los cosméticos autobronceadores, broncearse para mejorar nuestro aspecto físico -algo que es un tanto subjetivo- es un proceso autodestructivo.

- “Mechanisms of photoaging and chronological skin aging”, Archives of Dermatology, 2002
- “Melanoma and sun exposure: an overview of published data”, International Journal of Cancer, 1997

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